简单品牌代理合同

　　甲方： (身份证号： )合同编号：

　　乙方： (身份证号： )合同签订地：

　　甲方是*有限公司授权的*品牌服饰系列产品在湖南省的独家总代理商。

　　甲乙双方本着公平合作、互利互惠的原则就*品牌服饰系列产品在湖南省的区域特许经销相关事宜，经友好协商后订立本合同，双方共同遵守。

　　一、加盟地区经营范围

　　1、 甲方同意将*品牌男装在湖南省_________(县、市、)经销权授予乙方。乙方的具体经营地址为： 。

　　2、乙方未经甲方授权同意不得跨区进货或销售，甲方也不能在同一区域授权他人经销同品牌产品。

　　二、加盟地区经销期限

　　甲方授权乙方的经销期限为 年，从 年___月___日至___ 年___月___ 日。合同期满自动失效。合同期满前30天内双方可协商续约事宜，并续签代理合同。乙方若要终止代理关系，需提前30天书面向甲方提出。

　　三、加盟保证金

　　甲乙双方于签约后，乙方必须七天内将保证金汇到甲方指定银行帐号，此合同方始生效，如七天内乙方款未到甲方指定的帐上，即作为乙方自动放弃，同时甲方有权取消本合同。保证金人民币_______元，合同到期双方若无续约行为，在乙方没有违约的前提下，甲方在合同到期后的三个月内如数返还给乙方，加盟保证金不计利息，乙方若有货款余额，甲方则以当季等值货品相抵。

　　四、货柜

　　乙方货柜由甲方统一设计与制作，由甲方赠送。甲方按乙方实际经营面积每平方米约600元的标准收取乙方货柜押金人民币_______元，该押金不计利息分两年经营期返还，经营满第一年返______元，经营满第二年返______元。乙方货柜的运输费、安装人员的差旅费等由乙方自行负责。

　　五、供货结算方式

　　1、订单制：指甲方和厂家开立订货会，供乙方下单订货或配货，甲方根据乙方订单数量及付款情况交货的供货制度。实行订单制的，甲方按商品零售价的______%(不含税价格，下同))向乙方供货。实行订单制的，乙方应在订货完成后向甲方交纳订单供货价总额%的订金，否则订单无效。

　　2、配货制：指甲方按乙方需求配给乙方所未订商品的供货制度。

　　A、配货买断的，甲方按商品零售价的______%向乙方供货。

　　B、配货换货的，甲方按商品零售价的______%向乙方供货。

　　3、乙方若需甲方提供销售的，按实际开票金额的支付甲方税金。

　　六、任务指标及年度返利

　　甲方以年度为单位(从___月___日至___ 年___月___ 日)，要求乙方完成的进货额为 万元，超额完成年度进货任务指标的给予乙方的返利的为： 。

　　七、甲方的权利和义务

　　1、提供符合质量标准的产品，确保产品按时交货;

　　2、维护品牌市场秩序，尽责保护品牌，保障加盟商的正当权益;

　　3、提供足够的售前、售中、售后服务;

　　4、提供经营管理咨询与员工培训服务;

　　5、向乙方免费提供店堂设计及产品宣传册、画

　　八、乙方的权利和义务

　　1、对店铺(包括门头招牌)进行全方位的装潢，并达到甲方的形象要求(拍成相片传

　　至甲方公司)，费用乙方负责。

　　2、乙方必须提供给甲方详细的通讯地址，本人身份证复印件，电话，传真，联系人，

　　并提供专卖店与专柜的具体详细地址与联络电话。

　　3、乙方必须提供甲方有效的营业执照，税务登记证明复印件。

　　4、定期向甲方反馈销售信息和市场动态

　　5、乙方销售须依照甲方商品之牌价为基准，不得更换或涂改甲方商品之标示牌标签。

　　6、乙方不得更改甲方商品之设计或仿制，如有违反，甲方有权追究乙方法律责任，并

　　且甲方有权扣除乙方保证金。

　　7、乙方不得泄露甲方之营业、管理等商业机密资料予第三者，如有违反，甲方有权追

　　究乙方法律责任。

　　8、合同解除或终止后，乙方应立即拆除与相关的图形、文字及其它有形广告、

　　交回授权书、牌及其它相关用品。

　　九、补充条款

　　十、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。在合同执行过程中如有问题，双方应互相沟通、

　　友好协商、共同解决，协商不成则由本合同签订所在地人民裁定。

　　甲方： 乙方：

　　合同签订时间： 年 月 日

　　◆ 营销中心地址：

　　◆ 电话：

　　◆ 传真：

简单品牌代理合同

　　甲 方：

　　法定代表人：

　　地 址：

　　电 话：

　　传 真：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　地 址：

　　电 话：

　　传 真：

　　甲乙双方经友好协商，以平等、自愿为原则，达成如下协议：

　　第一条 委任与接受

　　在本合同有效期内，甲方同意乙方作为本合同第二条项下产品的代理商，在第三条所规定的区域内非独家地销售有关产品。对此，乙方同意并接受。

　　第二条 代理销售的产品

　　本合同所指乙方代理销售的产品是CCTV央视网络电视法制频道家庭法律保障卡、私人律师卡、企业法律服务卡和企业法律服务VIP卡。

　　第三条 乙方的代理销售区域

　　本合同所指乙方的销售区域是：

　　第四条 乙方的义务

　　1、乙方应按月完成甲方要求的产品销售目标，即乙方每月的销售任务为：张。

　　2、乙方应严格遵守甲方随时给予的指令，在本合同第三条所规定的区域内按照甲方的销售策略、销售要求销售有关产品。对于乙方违反甲方指令或超出指令范围所进行的一切作为或不作为，由乙方自行承担责任，甲方不予负责。

　　3、当甲方在乙方及其供应的销售商所在地进行产品推广活动时，乙方有义务提供人员及合理的设备予以配合。

　　4、乙方享受甲方的代理商供货价，同时，乙方有义务控制其供应的零售商按照甲方规定的零售价格售给终端消费者。

　　5、乙方应在每件产品销售后二十四个小时内将产品销售信息以书面的形式反馈给甲方。

　　6、乙方应按照本合同第五条的规定向甲方支付产品货款。

　　第五条 产品结算价格及货款支付

　　乙方一次性从甲方领取家庭法律保障卡张， 私人律师卡卡张 ，企业法律服务卡张，企业法律服务VIP卡张。乙方在领卡之前须向甲方支付元保证金，乙方在领卡后十五天内或下次领卡前(以先到的日期为准)将款项结清。卡的结算价格为家庭法律保障卡每张 元，私人律师卡每张元，企业法律服务卡每张元，企业法律服务VIP卡每张元。

　　第六条 产品服务的开通

　　在乙方已按照本合同的约定支付应付货款的前提条件下，在乙方将产品销售信息反馈给甲方后24个小时内，甲方为乙方已销售的产品开通服务。因乙方原因致使产品服务无法按时开通的，由乙方承担责任。因此而给甲方造成损失的，乙方应予以赔偿。

　　第七条 奖励

　　如果乙方连续三个月完成甲方要求的销售目标，则甲方按照乙方给甲方结算金额的2%给予乙方奖励。

　　第 费用分担

　　除另有约定外，乙方代理销售所发生的所有费用和支出，包括但不限于维持其办公处所、销售人员的费用等均由乙方承担。

　　第九条 产品的宣传

　　在代理区域内，乙方应积极地充分地进行宣传以促进产品的销售。甲方应向乙方提供一定数量的产品宣传印刷品。

　　第十条 违约责任

　　甲乙双方应全面履行本协议的约定。违反约定，给对方造成损失的，应承担违约责任。

　　第十一条合同的变更及终止

　　1、经协商一致，双方可书面变更合同。

　　2、对于乙方的以下行为，甲方可随时中止或终止本合同，因此发生损失的，甲方有权要求乙方予以赔偿：

　　(1)乙方超越销售区域销售产品;

　　(2)乙方连续三个月未能完成甲方规定的销售任务;

　　(3)乙方违反结算规定，超过规定期限未支付有关货款;

　　(4)乙方经营遇到巨大困难或管理发生实质性变化，如由他人承包等，导致甲方的权利可能无法得到保障时。

　　第十二条附则

　　1、本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

　　2、本合同自双方签字并加盖公章之日起生效，有效期年，自年月日起至年月日止。

　　3、乙方收货人员确认书是本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

简单品牌代理合同

　　甲方：

　　法定代表人：

　　地址：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　地址：

　　甲乙双方本着友好协商、互惠互利的原则，就乙方经销x(以下称意称x)品牌服装达成以下协议。

　　一、经营地区

　　乙方可在唐山市范围内销售x品牌服装。

　　二、授权期限

　　授权期限自20x年6月15日至20x年6月14日

　　三、经销额度及供货折扣

　　1、乙方年度进货额不得低于人民币贰佰伍拾万元，结算折扣为吊牌价格的35%。

　　2、年度进货额超过贰佰伍拾万元部分，每增加伍拾万元，结算折扣(以吊牌价格为准)降低1%，最低折扣为吊牌价格的33%。

　　3、如乙方年度进货额低于人民币贰佰伍拾万元，结算折扣为吊牌价格的`38%。

　　四、结算方式

　　1、乙方在每次确定服装数量和价格后三个工作日内向甲方支付相应货款，甲方在收到乙方货款后安排发货。

　　2、乙方支付货款帐户为：

　　户名：

　　卡号：

　　3、甲方负责发货，乙方承担运费。

　　五、保证金

　　自本协议签订之日起三个工作日内，乙方向甲方支付人民币叁拾万元做为协议保证金。

　　六、货品验收

　　乙方应在收货后七天内验货，如甲方货品出现无吊牌、无商标、无洗水标、脏、以及残次等质量问题，乙方应立即书面通知甲方并在甲方书面确认后两天内将货物退还给甲方。乙方逾期验货、退货或怠于通知的，视为甲方货品合格。

　　七、违约责任

　　协议履行期间出现以下情况，视为乙方违约，乙方应承担违约责任，并赔偿甲方因此造成的损失，且甲方有权不退还保证金，同时甲方有权单方解除本协议。

　　1、乙方由于自身原因90天中断销售甲方商品。

　　2、乙方未经甲方同意在协议规定的范围以外经营甲方品牌商品。

　　3、乙方经营中有违法行为，损害甲方形象或商誉。

　　4、乙方在非甲方提供的商品使用

　　5、乙方未经甲方同意，单方面解除本协议。

　　如乙方完全履行本协议无任违约行为，协议到期或终止，甲方应在一个月内无息归还乙方保证金。

　　八、争议解决

　　因履行本协议而产生的一切争议，甲乙双方应友好协商解决;协商不成任何一方可提请仲裁。

　　本协议壹式贰份，双方各执一份。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

简单品牌代理合同

　　甲方：x公司

　　法定代表人：x

　　地址：x

　　乙方：x

　　身份证号码：x

　　地址：x

　　甲乙双方本着友好协商、互惠互利的原则，就乙方经销x(以下称意称x)品牌服装达成以下协议。

　　一、经营地区

　　乙方可在唐山市范围内销售x品牌服装。

　　二、授权期限

　　授权期限自20x年6月15日至20x年6月14日

　　三、经销额度及供货折扣

　　1、乙方年度进货额不得低于人民币贰佰伍拾万元，结算折扣为吊牌价格的35%。

　　2、年度进货额超过贰佰伍拾万元部分，每增加伍拾万元，结算折扣(以吊牌价格为准)降低1%，最低折扣为吊牌价格的33%。

　　3、如乙方年度进货额低于人民币贰佰伍拾万元，结算折扣为吊牌价格的38%。

　　四、结算方式

　　1、乙方在每次确定服装数量和价格后三个工作日内向甲方支付相应货款，甲方在收到乙方货款后安排发货。

　　2、乙方支付货款帐户为：x

　　户名：x

　　卡号：

　　3、甲方负责发货，乙方承担运费。

　　五、保证金

　　自本协议签订之日起三个工作日内，乙方向甲方支付人民币叁拾万元做为协议保证金。

　　六、货品验收

　　乙方应在收货后七天内验货，如甲方货品出现无吊牌、无商标、无洗水标、脏、以及残次等质量问题，乙方应立即书面通知甲方并在甲方书面确认后两天内将货物退还给甲方。乙方逾期验货、退货或怠于通知的，视为甲方货品合格。

　　七、违约责任

　　协议履行期间出现以下情况，视为乙方违约，乙方应承担违约责任，并赔偿甲方因此造成的损失，且甲方有权不退还保证金，同时甲方有权单方解除本协议。

　　1、 乙方由于自身原因90天中断销售甲方商品。

　　2、 乙方未经甲方同意在协议规定的范围以外经营甲方品牌商品。

　　3、 乙方经营中有违法行为，损害甲方形象或商誉。

　　4、 乙方在非甲方提供的商品使用

　　5、 乙方未经甲方同意，单方面解除本协议。

　　如乙方完全履行本协议无任违约行为，协议到期或终止，甲方应在一个月内无息归还乙方保证金。

　　八、争议解决

　　因履行本协议而产生的一切争议，甲乙双方应友好协商解决;协商不成任何一方可提请仲裁。

　　本协议壹式贰份，双方各执一份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

简单品牌代理合同

　　制造商：(以下简称甲方)

　　代理商：(以下简称乙方)

　　甲乙双方经友好协商，就乙方在指定区域独家代理甲方产品达成以下协议：

　　1 代理权限

　　1.1 甲方授予乙方在 陕西省 范围内代理甲方现有系列产品，包括户外折叠椅、行军床、户外野营帐篷。甲方其他产品由双方协商决定是否纳入代理范围。同等条件下乙方有优先权。

　　1.2 乙方只能在指定区域内销售，不得有任何向区域外销售的行为。

　　1.3 本合同生效后一年内，乙方成为甲方临时代理商。临时代理商除区域独家代理权外，享受同正式代理商一样的权利。甲、乙双方合作期满一年后，由甲方签发独家代理证书，自此乙方在指定区域内享受独家代理权。

　　1.4 乙方成为正式代理商后，在指定区域内为甲方唯一代理，甲方不得有其他代理商参与乙方竞争。

　　1.5 除非和甲方有事前协议，否则乙方不得向指定区域以外或虽属指定区域以内，但有理由认为其最终销售目的地在指定区域以外的客户销售其代理的甲方产品。

　　1.6 除非和乙方有事前协议，否则甲方不得向指定区域以内、除乙方以外的任何公司或个人出售由乙方代理的产品，也不得向那些虽属指定区域以外，但有理由认为其最终销售目的地在指定区域以内的任何公司或个人出售其由乙方代理的产品。

　　1.7 指定区域内，乙方不得擅自更改甲方产品设计，或委托其他厂商仿制甲方产品进行非法牟利，一经发现，甲方将无限期取消与乙方合作，并追诉乙方法律责任。

　　1.8 乙方作为甲方在指定区域内的独家代理，无论为何目的，乙方及其雇员均非甲方的代理人，无权代表甲方。

　　2 质量技术保证

　　甲方销售给乙方的产品为符合生产质量技术规范的合格产品。如甲方销售给乙方的产品达不到以上承诺，甲方负责赔偿乙方所订产品。同时，因保管不善导致的货物发霉、生锈不在甲方质量技术保证范围内。

　　3 产品价格

　　3.1 代理产品的价格为甲方给代理商的最优惠的统一代理价格。甲方承诺提供给乙方的产品，其价格具有市场竞争力，即与其他同类产品比较具有较高的性价比。由于甲方产品的最终销售由乙方实现，甲方将根据乙方及乙方用户的要求，针对每一类产品的具体要求，及时提供给乙方指导或参考性价格。乙方所指定的最终售价，原则上不应低于甲方报出的最低价格线(甲方同意的除外)。

　　3.2 在本协议签字之日，甲方须提交乙方壹份详细的产品价格清单，该清单包括甲方与乙方结算的最低价格及市场用户参考价格。

　　4 代理折扣及结算

　　4.1 如果是甲方与乙方用户直接签署供货及服务合同的，甲方根据合同价格、付款进度确定乙方的代理费用。在保证正常付款前提下代理费用计算方法为：

　　a) 合同额等于公司最低价：

　　代理费用=合同额A

　　b) 合同额高于公司最低价50%以内(含50%)

　　代理费用=最低价A+(合同额-最低价)B

　　c) 合同额高于公司最低价50%以上部分

　　代理费用=最低价A+(合同额-最低价)C

　　4.1.1根据乙方用户付款进度，甲方返还乙方相应的代理费用，返还进度如下：

　　a) 用户付款进度达到合同额的30%以上，开始第一次返还代理费用：

　　第一次返还：返还代理费总额的20%。

　　b) 用户付款进度达到合同额的60%以上，开始第二次返还代理费用：

　　第二次返还：返还代理费用总额的50%。

　　c) 用户付款进度达到合同额的90%以上，开始第三次返还代理费用：

　　第三次返还：返还至代理费总额的80%。

　　d) 第四次返还代理费用与用户合同余款同步结清。

　　4.1.2乙方结算代理费用时需提供相应。

　　4.2 如果是乙方直接与用户签署供货及服务合同的，甲乙双方签定正式内贸合同，届时各项权利义务按合同约定执行。如用户需要甲方出面签字担保时，甲方同意配合。

　　4.3由于投标等造成与用户的成交价格低于最低价(投标价获得甲方书面同意)，甲方按合同中专用产品总价的10%做为乙方利润。

　　5 费用支出

　　乙方签定合同时，甲方提供给乙方的产品价格以双方最终协议定价。甲方提供，乙方在销售甲方产品时产生的投标、产品展览、商务运作、产品测试等费用成本和支出，甲方不予承担。

　　甲方签定合同时，甲方提供给乙方的产品价格以双方最终协议定价，乙方提供，向甲方提取折扣。乙方在销售甲方产品时产生的投标、产品展览、商务运作、产品测试费用和成本支出，甲方不予承担。

　　6 甲方提供的支持与服务

　　为支持乙方拓展所在区域市场，甲方承诺在广告技术住处等方面对乙方提供以下支持：

　　6.1.向乙方提供代理证书或其他证明乙方为其代理区域甲方产品唯一独家代理的证明材料。

　　6.2.甲方将在其产品广告等公开资料中注明乙方及其代理区域(根据乙方需要)。

　　6.3.甲方将根据乙方需要，对产品材质、设计和特点作有关培训，并针对乙方大客户，提供修改设计(ODM)服务。

　　6.4.甲方对所有乙方销售的产品因甲方生产质量导致的问题负责退还或免费保修，对因其他原因导致产品损坏提供有偿维修服务。

　　7 销售业绩

　　7.1.考虑到代理区域的广阔性，同时考虑市场周期长及存在较多不稳定因素，乙方在临时代理期内的销售业绩优不可预测性，因此甲方有权根据乙方临时代理期内的业绩，决定是否发放正式代理证书。发放代理证书同时，甲方与乙方却定每年乙方应完成的销售业绩。

　　7.2.若乙方未完成以上最低要求，甲方有权采取以下措施：

　　1) 取消其独家代理权;

　　2) 缩小其销售区域;

　　3) 终止本合同。

　　注：乙方在销售业绩不理想的情况下，应书面表述影响业绩因素，以利甲方在适当的时候做出市场决策。

　　8 销售报告、市场信息

　　8.1乙方应在季度初时向甲方提供未来一个季度的预测，并在每年初提供本年度销售业绩规划。

　　8.2在代理区域内，乙方应保持甲方产品市场占有率的持续提高，包括用户认知(内容不受此限)：

　　8.2.1竞争对手的资料，其产品和价格。

　　8.2.2实际用户和潜在用户对产品的意见。

　　8.2.3用户需求信息。

　　8.2.4未来市场发展机会。

　　8.2.5投标信息(包括报价的和未报价的)。

　　8.2.6市场调研。

　　8.2.7新产品或改进型新产品能否令用户满意。

　　8.2.8有助于甲方对销售区域市场动态进行评估的市场情报。

　　9 知识产权

　　9.1 乙方应在甲方品牌的前提下销售产品。

　　9.2 乙方不得使用甲方品牌销售非甲方设计和制造的产品。

　　9.3 一旦乙方发觉他方有侵害甲方品牌或其他知识产权等行为的，应立即通知甲方。若甲方有意追究他方的法律责任，乙方应提供有效的帮助。

　　9.4 甲方应提供代理产品的设计和生产有关说明。

　　10.协议期限

　　10.1 本协议经双方签字后正式生效，有效期为协议签字之日起12个月。12个月后，乙方凭甲方传真的正式代理证书，获得甲方正式代理权限，直至双方解除代理合作关系。

　　10.2 甲方在乙方暂时代理期限内，有权对乙方的业务合同进行考核，如乙方无任何销售行为，甲方有权修改本协议，并单方面解除本协议。

　　10.3 如有下列情况发生，任何一方均可立即终止协议：

　　1) 另一方违反本协议规定，在得到警告后，30天内未能采取补救方法的;

　　2) 另一方即将破产或无力偿还债务;

　　3) 另一方具有不诚实或欺诈行为。

　　10.5 关于协议终止

　　10.5.1 本协议终止并不能消除各方在协议期内对另一方欠款的支付

　　10.5.2 协议期满后，甲方应继续向乙方现有用户提供售后服务，包括产品的非质量问题有偿维修，维修产生的一切费用由客户承担。

　　10.5.3 解除代理关系后，除非有必要完成额外的订单，乙方应立即停止代理甲方产品销售、广告或使用任何甲方的知识产权。

　　甲 方:乙 方:

　　法人代表：法人代表：

简单品牌代理合同

　　甲方：_公司

　　法定代表人：_

　　地址：_X

　　乙方：_

　　身份证号码：_X

　　地址：_X

　　甲乙双方本着友好协商、互惠互利的原则，就乙方经销_(以下称意称_)品牌服装达成以下协议。

　　一、经营地区

　　乙方可在唐山市范围内销售_品牌服装。

　　二、授权期限

　　授权期限自20_年6月15日至20_年6月14日

　　三、经销额度及供货折扣

　　1、乙方年度进货额不得低于人民币贰佰伍拾万元，结算折扣为吊牌价格的35%。

　　2、年度进货额超过贰佰伍拾万元部分，每增加伍拾万元，结算折扣(以吊牌价格为准)降低1%，最低折扣为吊牌价格的33%。

　　3、如乙方年度进货额低于人民币贰佰伍拾万元，结算折扣为吊牌价格的38%。

　　四、结算方式

　　1、乙方在每次确定服装数量和价格后三个工作日内向甲方支付相应货款，甲方在收到乙方货款后安排发货。

　　2、乙方支付货款帐户为：__X

　　户名：_X

　　卡号：

　　3、甲方负责发货，乙方承担运费。

　　五、保证金

　　自本协议签订之日起三个工作日内，乙方向甲方支付人民币叁拾万元做为协议保证金。

　　六、货品验收

　　乙方应在收货后七天内验货，如甲方货品出现无吊牌、无商标、无洗水标、脏、以及残次等质量问题，乙方应立即书面通知甲方并在甲方书面确认后两天内将货物退还给甲方。乙方逾期验货、退货或怠于通知的，视为甲方货品合格。

　　七、违约责任

　　协议履行期间出现以下情况，视为乙方违约，乙方应承担违约责任，并赔偿甲方因此造成的损失，且甲方有权不退还保证金，同时甲方有权单方解除本协议。

　　1、 乙方由于自身原因90天中断销售甲方商品。

　　2、 乙方未经甲方同意在协议规定的范围以外经营甲方品牌商品。

　　3、 乙方经营中有违法行为，损害甲方形象或商誉。

　　4、 乙方在非甲方提供的商品使用

　　5、 乙方未经甲方同意，单方面解除本协议。

　　如乙方完全履行本协议无任违约行为，协议到期或终止，甲方应在一个月内无息归还乙方保证金。

　　八、争议解决

　　因履行本协议而产生的一切争议，甲乙双方应友好协商解决;协商不成任何一方可提请仲裁。

　　本协议壹式贰份，双方各执一份。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日